Capsules d'échographie
Initiation aux régurgitations
Pet de valve? (Do fulminante?)
Jet de dragon?
Peu importe l'image qui vous permet de décrire une régurgitation, cette page tentera d'éclaircir la base et de vous initier à la recherche de régurgitation (sévère).
Donc... qu'est-ce qu'on recherche lors de l'évaluation valvulaire à la recherche de régurgitation?
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Qualitativement
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Coaptation
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Excursion
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Masse/déformation
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Colorativement
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Des pets/jet au doppler couleur partant de la valve vers la chambre précédente.
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Quantitativement
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Trop pousser! Oublions ça pour le moment.
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Finalement, nous discuterons des critères permettant de soupçonner des régurgitations sévères (et donc impactant la prise en charge!)
Évaluation qualitative
#1 : Coaptation
La coaptation s'évalue à la fermeture de la valve. Est-ce que les feuillets viennent se placer l'un contre les autres de façon adéquate? En théorie, si la réponse est oui, cela signifiera que la valve est hermétique et donc l'absence de régurgitation. À l'inverse, si les feuillets n'ont pas une bonne coaptation, il est assuré d'y avoir une régurgitation. Un manque de coaptation n'est pas nécessairement un signe de pathologie valvulaire pure... une dilatation (VG, racine aortique) peut mener à une perte de coaptation de façon secondaire. Malheureusement, cette évaluation qualitative ne permet que de détecter des défauts de coaptation majeurs. Notre oeil manquera les plus subtiles...
#2 : Excursion
Celui-ci est plus utile en évaluation de sténose. En effet, un mouvement limité --> ouverture limitée --> sténose. Demeure, une excursion anormale signifie une maladie valvulaire et donc augmente la probabilité de régurgitation par le fait même.
#3 : Anomalies structurelle/masses/endocardites...
L'évaluation des feuillets peut mener à des découvertes surprenantes! Masses et végétations facilement visibles en ETT sont rares... mais leur identification doit mener à la suspicion de régurgitation. En effet, tout changement structurel causera une perte de perméabilité et donc une régurgitation. Une endocardite peut aussi ''ronger'' la valve et créer des microperforation qui entraineront de la régurgitation de grade divers.
#4 : Aiguë ou chronique?
Un élément pouvant aider à déterminer la chronicité de la valvulopathie est l'évaluation de la chambre recevant la régurgitation. En effet, une régurgitation mitrale importante chronique causera une dilatation de l'OG. Un peu dans le même concept, une IAo significative chronique peut mener à une dilatation du ventricule gauche ou une HVG.
Demeure, les causes de valvulopathie aiguë sont rare. Trauma, infarctus avec rupture d'un pilier mitral, dissection aortique, endocardite.... Ce sont des pathologies où les patients se présenteront à l'urgence de façon assez malade. Rarement des patients de salle d'attente (quoi que)... La clinique doit toujours primer!
Évaluation par doppler couleur
L'évaluation par doppler couleur est réellement le nerf de la guerre pour l'évaluation des régurgitations.
Qu'est-ce qu'un doppler couleur? Il s'agit d'un outil qui permet d'évaluer le mouvement, la direction et la vitesse d'un liquide dans une zone délimitée.
Comment interpréter un doppler couleur :
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Lors de l'activation du doppler couleur, une boîte apparaitra sur le côté de l'écran.
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Celle-ci indique :
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La couleur du flow qui s'approche de la sonde (rouge sur l'exemple ci-contre) et de celui-ci qui s'éloigne de la sonde (bleu).
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La vitesse du flow évaluer par l'ordinateur (en échographie cardiaque on vise 70 à -70, max 50 à - 50cm/s.
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Un flow trop rapide pour l'échelle d'évaluation donnera ce que nous nommons du ''aliasing''... grosso modo, ça aura l'air d,une tempête de couleur +/- compréhensible
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Optimisation du doppler couleur :
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Optimiser votre image 2D! Une image non concluante ne sera pas meilleure avec du doppler couleur!
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Positionner adéquatement la boîte d'évaluation.
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Elle doit recouvrir la chambre de régurgitation, la valve et un peu plus.
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(ex : l'OG, la valve mitrale et un peu plus)
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Attention d'évaluer une trop grande zone. L'information se mélangera et l'ordinateur responsable d'analyser les données sera bombardé et moins précis.
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Le doppler couleur est à son meilleur lorsque le flow est parallèle à la sonde --> les vues apicales 4/5/2/3 chambre est par conséquent la meilleure pour l'évaluation d'une IM ou IAo.
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Le PSL demeure une excellente vue de dépistage pour les IAo et IM sévère puisqu'elle visualise très bien la valve aortique et mitral avec les chambre respective de régurgitation (Chambre de chasse du VG et l'OG).
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Les patients avec des régurgitations aigues sont souvent très malades. Faire FREEZE et scroller à travers le clip pour bien évaluer le jet lors de la bonne phase cardiaque (systole ou diastole) peut beaucoup aider!
À quoi ça ressemble une régurgitation?
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L'analogie du crachat de feu d'un dragon provient de l'une de mes résidentes et je l'adore! Pour ceux ne vivant pas dans un monde de princesse et de dragon, une diarrhée explosive au Mexique est une autre image probante. Je vous laisse choisir.
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Un jet commence généralement petit à la valve puis s'agrandit de forme +/- triangulaire pour donner la forme classique.
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Demeure, des jets atypiques existent:
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Les jets excentriques qui suivent le rebord d'une structure (souvent l'oreillette en s'enroulant dessus).
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Les jets diffus où la valve est en fait une passoire laissant passer une quantité massive de régurgitation et cela diffusément.
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Évaluation de la sévérité
Puisque ceci n'est qu'une initiation après tout, nous nous concentrerons sur un seul critère... le % du volume occupé par la régurgitation.
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% de l'OG occupé par un jet de régurgitation mitrale
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% de la chambre de chasse du VG pour un jet d'insuffisance aortique.
Et après tout, je vois 4 scénarios principaux où l'identification d'une régurgitation peut changer significativement la PEC.
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Syncope
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Suspicion d'endocardite
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Suspicion de dissection aortique
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Pt très malade avec un souffle (choc et/ou détresse respiratoire principalement)... et pour que la régurgitation résulte en un état moribond, cela doit être SÉVÈRE. Alors... quel % est synonyme d'IM ou d'IAo sévère?
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Pour une IM : 40% du volume de l'OG occupé OU un jet excentrique qui swirl OU un jet qui vient frapper le mur postérieur de l'oreillette.
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Pour une IAo : 60% du volume de la chambre de chasse.
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Pour le reste il s'agit tout simplement d'IM ou d'IAo non-sévère.
Autres exemples :
Ici, nous avons le même patient en PSL vs en A4. L'A4 permet de démontrer une IAo légère manquée en PSL mais surtout de mieux évaluer la sévérité de l'IM.