Capsule Octobre 2022 - Épanchement péricardique et Takotsubo

Ce mois-ci, vous m’avez envoyé plusieurs exemples d’une même pathologie : l’épanchement péricardique. Quelques exemples typiques, mais, surtout de cas atypiques et/ou impressionnant et donc, ce sera le sujet de la capsule… désolé un peu plus longue que d’habitude.

Cas 1 :

· Pt transféré du MD de nuit au MD de jour pour DTA avec caractéristique atypique, mais inquiétante. EDU fait, peut-être un petit liséré péricardique, mais rien de significatif. ECG sans particularité. Angioscan demandé, tropo à voir.

o Ce MD enregistre ses échos et donc en jasant du cas ouvre le clip, confirme l’absence de trouvaille significative and life goes on. (CAS1_CLIP1)

· Appel de l’infirmière tropo à 160. Oh donc quelque chose se passe réellement. Ramène l’écho au chevet pour rechercher des anomalies régionales de contractilités. (Cas1_clip2-3-4)

§ ATTENTION : sur le clip Cas1_Clip3 le D-shape du VG n’est pas causé par une dilatation du VD, mais bel et bien par l’épanchement loculé qui oblitère le VD.

o Sx refait, totalement idem au MD de nuit.

· Angioscan priorisé pour caractériser la trouvaille et confirme un épanchement péricardique loculé avec oblitération d’un segment majeur du VD.

· Teaching point : La vue sous-xiphoïde est souvent enseignée comme la meilleure pour détecter des épanchements péricardiques. Je n’arrive malheureusement pas à trouver de littérature pour confirmer cette affirmation (SVP me l’envoyer si vous en avez) même si au feeling je suis d’accord. Demeure que le parasternal long semble à égalité… donc, si votre SX est nonconcluant et/ou FR de loculation et/ou suspicion très élevée  ajouter une/des vues parasternales.

o *Malheureusement quelques épanchements loculés (surtout a/n des oreillettes) ne seront pas détectés par nos vues transthoraciques.

· Dx final : épanchement péricardique loculé secondaire à néoplasie pulmonaire et traité avec fenêtre péricardique.

Cas 2 :

· Pte 62ans référé par MD famille pour épanchements pleuraux de novo. Patiente très peu symptomatique outre légère dyspnée mais eupnéique, 98% AA.

o EDU fait par le patron à 9h04 (Cas2_Clip1-2)

§ Reconnaissance de signes cliniques (pouls 115) et échographiques de physiologie de tamponnade (VCI dilaté, suspicion de compression VD lors de la diastole ventriculaire)

o Écho formelle et drainage de 950mL effectué à 14h00.

o Dx final : Épanchement péricardique avec physiologie de tamponnade secondaire à néoplasie du poumon métastatique diagnostiqué plus tard per hospitalisation.

· Teaching point :

o Le phénomène de tamponnade est un continuum. Les esprits s’échauffent lors du débat : est-ce un diagnostic échographique ou clinique? Bien que la finalité soit l’hypotension et le choc, l’échographie nous aide à identifier des signes précurseurs à cet état clinique. L’élément le plus facile à rechercher est la dilatation de la VCI (sens ++, spec faible). En effet, une tamponnade étant un choc obstructif limitant le retour veineux au cœur droit, rapidement la VCI deviendra dilatée et donc il est quasi-impossible d’avoir une tamponnade sans dilatation de la VCI.

§ Exception : patient avec épanchement péricardique chronique non symptomatique décompensé par un état rendant le patient hypovolémique (et donc petite VCI) et réduisant assez sa précharge pour que son épanchement péricardique devienne symptomatique. Normalement corrigé tout simplement avec fluide IV pour rétablir l’équilibre (et drainage dans un deuxième temps).

Cas 3 :

· Pte sous eliquis tx pour péricardite idiopathique consulte dans le contexte de faiblesse. SV réassurants. EDU démontre un épanchement péricardique circonférentielle de taille maximum 14mm (CAS3_CLIP1). ETT formel confirme le tout et ajoute une physiologie précoce de tamponnade avec compression VD en diastole et dilatation de la VCI. Discussion conjointe cardio-MI  puisque patiente sous eliquis  optimisation Tx médicale + ETT contrôle 72h et décision sur traitement. 72h plus tard, VCI petite avec variation normale, pas de répercussion sur VD. Congédié subséquemment avec suivi rapproché.

· Teaching point :

o La taille de l’épanchement importe peu, la vitesse d’apparition est l’élément clef! Un patient peut avoir des signes de tamponnade, voir être carrément en tamponnade avec un épanchement péricardique de <2cm.

o Bien que l’échographie permet de détecter des signes précurseurs de tamponnade, certains patients peuvent se mériter une optimisation du Tx médical avant une intervention invasive.

Cas 4 :

· Cas déjà discuté dans le passé, mais qui vaut bien une deuxième apparition.

· Dissection aortique avec tamponnade secondaire. Particularité du cas : l’épanchement est quasi-entièrement coagulé ce qui lui donne une échotexture isodense au myocarde.

o Cas4_Clip1 = PSL

o Cas4_Clip2 = SX

Cette capsule est déjà la plus longue que j’aille écrite. Donc pourquoi pas un petit bonus tant qu’à y être?

· Cas bonus :

o Clip partagé par une ancienne résidente du programme MU3 (encore une fois merci). Magnifique A4 d’un Tako-tsubo. Akinésie apicale, hyperdynamisme basal. (Cas5_Clip1)

o ***Attention, le Dx de Tako-Tsubo est un diagnostic presque d’exclusion  il faut avant tout exclure un SCA avec occlusion coronarienne. En effet, une occlusion de l’IVA peut avoir une image quasiment similaire puisque l’IVA irrigue l’apex. (Personnellement, je suis rarement capable de différencier entre les deux).

À bientôt en novembre! Et SVP continuez à me faire parvenir vos sujets et vos clips.