Post-AMUQ #1 : Fx plateau tibial, pouls en ACR?, Complications post-ROSC et Dissection Aortique

L'AMUQ a été franchement amusante et remplie d'excellentes présentations. Ça a coïncidé à plusieurs clips qui m'ont été envoyés ce mois-ci. Capsule légère avec 4 petits sujets!

Bienvenue à tous les nouveaux qui lisent une capsule pour la première fois. L'objectif est que la lecture soit de moins de 5 minutes avec qq teaching point. Ici c'est une capsule ''melting pot''. L'onglet ''glossaire des capsules'' ci-haut regroupe toutes les capsules depuis 2022 par sujet. Tous les clips sont anonymisés et peuvent être téléchargés gratuitement. N'hésitez pas à vous en servir pour de l'enseignement! Vous êtes aussi invité à m'écrire (william.bedard.michel@umontreal.ca) avec vos cas d'écho, des images/clips intéressants ou des idées de capsule (dans le four il y a SSNV, onglet ''How to'' qui discute plus de comment créer une vue)! Merci encore à tous pour votre participation !

Donc post AMUQ #1....

1) Fracture du plateau tibial.

Dr Blais-L'écuyer a donné une excellente présentation sur les perles en radiologie. 100% d'accord que la place de l'écho est pouiche en fracture du scaph. On peut s'amuser à regarder, mais je ne suis pas certain que je serais assez confiant pour conclure quoi que ce soit. Il a aussi parlé des fractures du plateau tibial et l'un des signes à la radiographie est la lipohémarthrose (visualiser un niveau de sang-gras au rx du genou sur la vue latéral, cf flèche rouge ci-bas).

De quoi ça l'air à l'EDU? Voici des magnifiques images enregistrées par une résidente ce mois-ci! On peut remarquer le gras (genre fromage gruyère?) flottant sur l'épanchement (anéchoïque) avec un début de caillottement (moins anéchoïque) dans le bas de l'écran. Pretty cool. Si vous voyez ça --> haute suspicion de fracture sous-jacente.

2) Vérification du pouls en ACR.

Dr Gray a effectué une très bonne présentation sur les pitfalls en ACR. J'aime beaucoup l'idée d'avoir un superviseur/cheerleader du RCR. Après tout, le massage cardiaque est ce qui est le plus important! Nous l'avons appliqué dès notre premier code après l'AMUQ et l'expérience a été très positive (merci encore chère résidente des soins intensifs d'avoir pris le rôle)!

Demeure... Le but en ACR... est de restaurer un pouls ! Le problème : on est pourri pour palper des pouls. Comment est-ce que l'écho peut nous aider? Personnellement, je ne suis pas un fan des méthodes fancy au doppler pulsé. On l'utilise très peu à l'urgence et il y a plusieurs pièges. Voici ce que je suggère : la compression partielle prolongée ! Voyez la différence ci-bas.

Personnellement, je vais rarement au-delà de cela lors de mes pulse check à l'edu. Est-ce que j'utilise l'écho de façon routinière pour détecter un pouls? Non pas du tout. En fait, c'est probablement l'exception.... Exemple d'utilité : PEA non agonale + présence de contractilité cardiaque organisée à l'EDU --> DDx choc profond --> vérification du pouls à l'EDU.

Le premier clip est un exemple sans aucune pression, le deuxième avec beaucoup trop de pression et le troisième avec de la compression partielle soutenue.

Aucune pression :

Trop de pression :

Juste parfait!

Avec doppler couleur

Autre exemple légèrement plus distal (après la bifurcation des artères fémorales).

Pas assez de pression :

Trop de pression :

Juste parfait!

Il est à retenir que ceux-ci sont MES artères fémorales... et je suis normotendu ! Un patient en choc aura une pulsatilité beaucoup plus difficile à identifier sans pression et les artères seront beaucoup plus facilement collabables (trop de pression). Je vous encourage fortement à intégrer aussi ce critère lors de la pose de voies veineuses périphériques pour différentier une artère d'une veine. Si je peux collaber facilement mes artères fémorales, vous pouvez comprimer n'importe quelle artère du bras encore plus facilement ;)....

D'où la compression partielle prolongée.

3) Post-ROSC management

Félicitations le pouls est revenu! Si vous ne l'avez pas écouté, je vous encourage fortement à écouter la présentation de Dr Robert Goulden. Panscan pour tous (ou presque). Même si vous avez une cause d'ACR. Pourquoi? Parce que masser quelqu'un... c'est l'équivalent d'un trauma thoraco-abdominal assez significatif!

Donc, votre patient ROSC et demeure instable. C'est p-e en raison de sa cause d'ACR initiale... un stunting cardiogénique post-code... ou de complications! On se rappel, c'est maintenant un cas médico-traumatologique. Qu'est-ce qu'on fait en trauma? Un E-FAST! Par conséquent, je vous encourage fortement à effectuer un EFAST à tous vos ROSC en attendant le panscan. Quelques exemples de positifs :

Pneumothorax avec son lung point :

Liquide libre :

(LL Morrisson)

(LL subtile 6-9h QSG)

(LL entre mini-vessie et utérus + LL bordure céphalade du corps utérin)

4) Encore un cas de dissection aortique?

Honnêtement, comme résident, je croyais que les dissections aortiques étaient des cas rarissimes. Force est d'admettre que j'en ai eu beaucoup plus que des décollements rétiniens. Une autre dissection aortique et encore une présentation différente. Si vous avez été à l'atelier du Dre Drouin et Dr Brisebois durant l'AMUQ, vous n'apprendrez probablement rien ici!

58ans mâle, appel du préhospitalier : Paresthésie et faiblesse progressive du MID ayant progressé au MIG, patient en panique avec RR60 et refuse Bipap. Well qu'est-ce que je m'en vais voir là? Une crise de panique? Patient arrive, bave aux lèvres, conscient, cohérent, mais weirdement agité (en effet, retire constamment BiPap). 95/40 de pression, pouls 105, sat? on n'arrive pas à avoir de signal. Patient répète qu'il ne peut bouger son MID et à peine son MIG. Bonne force dans les membres supérieurs. Aucune douleur whatsoever nulle part. Pouls MI? J'en palpe pas... à cause de l'obésité? Clairement le patient est très malade et ce n'est pas une crise de panique...

C'est le temps d'aller à la pêche avec l'EDU.

PSL :

Très peu d'information mais... il y a un épanchement péricardique circonférentiel! Épanchement péricardique + Sx neuro --> dissection? La première étape est d'aller rechercher la racine aortique (vous avez le choix de deux mouvements à partir de votre PSL : soit un glissement céphalade et/ou une bascule vers le sternum). Voici le résultat.

On y observe une dilatation de la racine aortique. Pas de flap définitif par contre. Comment examiner autrement l'aorte?

• SSNV (supra sternal notch view) --> ici non concluant

  • Une capsule sur le SSNV viendra sous peu!

  • voici un exemple de dissection au SSNV :

    
    

• Aorte thoracique descendante en PSL et PSC --> ici non concluant

• Aorte abdominale :

  • Un magnifique signe du fil comme dirait ma femme.

• Grâce à l'écho, pas besoin d'angioscan! Le diagnostic est fait au chevet et l'anesthésiste ainsi que le chirurgien cardiaque sont immédiatement contactés.

  
  

• Si malheureusement le outcome n'est pas favorable ou si votre patient arrive en ACR et que vous recherchez une dissection comme cause, voici des images de dissection en ETO percode.

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C'est tout pour ce mois-ci! (Après tout on est déjà le 15 novembre...)

Merci encore à tous les excellents présentateurs de l'AMUQ et félicitations aux résidents de l'UdeM d'avoir gagné les ÉchoOlympiades 2024 (malgré que ma face était sur leur t-shirt, je promet que je n'étais pas biaisé)!

Will