Capsule Août 2023 - PTX (ou mimic?), rupture VG et hémarthrose de toute sorte!

Cas 1

Patiente installée en salle de réanimation pour détresse respiratoire. La patiente a déjà souffert de PTX dans le passé. Voici ce que vous avez à droite (CLIP1) puis à gauche (CLIP 2). Quelles sont vos conclusions?

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Réponse :

• À droite : nous avons une imitation de lung point. En effet, il s'agit du site de l'ancien talcage! Comment différencier d'un réel lung point? Regarder la plèvre, celle-ci est toute raboteuse et surtout, elle crée des ''lignes verticales blanches de courte distance'' qu'on appelle ligne Z. Ces lignes Z proviennent de la plèvre viscérale et donc excluent la présence de pneumothorax (à cet endroit, à ce moment).

• À gauche : nous observons une absence complète de glissement pleural. Par contre, certains perspicaces remarqueront le mouvement horizontal de la plèvre. Alors, comment faire la différence ? Comment se prononcer? Il faut vraiment s'attarder sur la plèvre et tenter de faire abstraction des structures environnantes. Lors d'un pneumothorax significatif, les muscles respiratoires tenteront de compenser en augmentant leur travail. Cela engendrera un mouvement soit vertical ou horizontal ''en pain'' des muscles et de la plèvre pariétale sans pour autant avoir un glissement pleural. Ici, il nous manque le point pulmonaire pour confirmer à 100% la présence d'un PTX, mais croyez-moi... c'était un PTX!

Cas 2

STEMI transporté de (?loin?) pour l'hémodynamie. À l'arrivée du patient, celui-ci est en choc. TA 80/40, pouls 120, légère AEC et une saturation somme toute OK. Le plus probable dans ce scénario est un choc cardiogénique sur son stemi. Demeure que l'équipe trouvait que quelque chose clochait et a décidé de prendre les 15 secondes nécessaires à effectuer une vue SX. Quelle idée de génie!

Grâce à l'identification rapide d'une tamponnade hémorragique et péricardiocentèse a été effectuées d'urgence par l'équipe de cardiologie suivie d'une chirurgie cardiaque. Le patient a par la suite été congédié 9 jours plus tard dans un été stable avec suivi dans 3 mois. Quand l'écho change le devenir du patient...

Revenons au clip. Comment différencier un fat pad d'un épanchement coagulé ? Cela peut être difficile. Ici, il y a un minime liséré anéchoïque représentant le sang pas encore coagulé. Le restant de l'épanchement, isoéchogène au foie, est le caillot. Regardez son mouvement, on dirait qu'il danse dans l'épanchement, chaque battement cardiaque fait gigoter le caillot. Un fat pad n'aura pas cette attitude et sera beaucoup plus fixe au coeur. Il arrive malheureusement aussi que le caillot soit tellement organisé qu'il devient fixe au coeur. Il faut alors regarder le contexte et l'allure globale de l'épanchement pour différencier. Je sais que c'est très imagé, mais voici d'autres exemples :

#1 Dissection Aortique - Caillot virevolte dans l'épanchement

#2 même patient - Caillot solidifié autour de l'apex

#3 - Énorme caillot comprimant le VD, caillot ici est solidifié

#4 Vue PSL, quasi absence totale d'épanchement anéchoïque avec un caillot remplissant le péricarde le long du VG. Caillot ici solidifié.

Cas 3

C'est l'été, c'est de la trauma et par conséquent on se pète toutes les articulations!

Généralité pour identifier vos articulations à l'échographie :

1. Débuter en long axe a/n de l'os long principal en lien avec l'articulation.

2. Glisser, tout en suivant l'os jusqu'à l'articulation désirée.

3. Comparer l'articulation à celle controlatérale! (La majorité des patients ont une articulation controlatérale à fin de comparaison :) )

4. Exception : Principalement l'épaule, mais voici la capsule à ce sujet : https://www.capsule-echographie.com/post/capsule-novembre-2022-%C3%A9paule-%C3%A9panchement-luxation-chol%C3%A9cystite-blush-spl%C3%A9nique

#1 Coude

1. Débuter long axe sur l'humérus postérieur

2. Glisser pour rejoindre le fat pad postérieur que vous connaissez bien sur le RX.

3. Observer si le fat pad est bel et bien en place ou repoussé par un épanchement.

Patient #2 - normal avec le fat pad qui rempli l'espace confortablement.

Patient #2 - anormal - fat pad repoussé par l'épanchement

#2 Genou

1. Débuter long axe sur le fémur antérieur

2. Glisser caudal pour rejoindre le genou/patella

3. Observer si un épanchement dissèque l'espace entre la patella et le fémur

Pt #1 : petit épanchement disséquant le plan entre la patella et le fémur. Remarquez que l'épanchement n'est pas entièrement noir. Plusieurs particules flottent dans l'épanchement. C'est ce qu'on appelle un épanchement complexe et ici, une hémarthrose.

Pt #2 : Énorme épanchement coagulé, attrapé par une de nos résidentes, remplissant l'espace et déplaçant les tendons quadricipitaux antérieurement.

#3 Hanche

1. Débuter long axe sur le fémur antérieur avec la sonde CURVILINÉAIRE (nous avons besoin de plus de profondeur pour cette application.

2. Glisser céphalade pour rejoindre la tête fémorale et par conséquent la capsule articulaire.

3. Observer si un épanchement déplace ladite capsule et ***comparer à l'autre côté***. Il peut y avoir de façon physiologique de petit épanchement a/n de la hanche (5-7mm selon l'âge). C'est pourquoi il est tant important de comparer à l'autre côté et rester humble!

Pt #1 : 14 ans, chute totalement bénigne en éducation physique hier. Refuse de marcher sur sa hanche droite aujourd'hui. RX normal, CRP, GB, temp N. L'échographie démontre un épanchement asymétrique bcp plus gros à sa hanche droite.

Pt transféré à HSJ. IRM démontre l'épanchement, mais pas de pre-slip. Épanchement ponctionné par la suite confirmant une hémarthrose non infectée. Des études de coagulations ont par la suite été demandées.

Autre exemple, mais ici une arthrite septique j'ai une jeune patiente de 7 ans.

Fin

Moi qui pensait ne pas faire de capsule en août vous voilà avec une énorme capsule! Merci encore +++++ à tout ceux qui m'envoi ces incroyables clips et me permettent de les partager. SVP continué comme ça et n'hésitez pas à me donner vos demandes spéciales!

William

Rappel :

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