Introduction to ARCs

Preamble

Let's be aware that to conclude on an ARC, we need excellent ETT images. We should not attempt to interpret suboptimal clips in order to remain as specific as possible in our conclusions in the emergency room . We do not need to have the sensitivity of the comprehensive ETTs of cardiology.

That being said, you are proof that we can indeed draw conclusions and evaluate them in an emergency! Thank you again for your studies.

Before we begin, I refer you to two resources:

· QUIZ format ''where's the lesion'' (be careful, each clip can take a long time to load): https://echo.anesthesia.med.utah.edu/wheres-the-lesion/

· 4-minute presentation covering the main concepts of ARCs in the emergency room: https://www.coreultrasound.com/5ms_rwma/

Below you will find:

The nomenclature of the walls in the 3 main views (PSL, PSC, apical 4)
The most common coronary vascularization (there is great anatomical variability)
Introduction to ARCs
A little quiz

Nomenclature of walls

Coronary anatomy
(the most frequent)

Introduction to ARCs

Qu'est-ce qu'un ARC?

Anomalie... régional... de contractilité... qui est causée par une atteinte coronarienne (n'importe quelle pathologie engendrant une hypoperfusion coronarienne causera un ARC).
Chaque coronaire perfuse sa région de myocarde. (cf image ci-haut)
Une hypoperfusion de cette coronaire engendrera donc une dysfonction du myocarde ischémique de son territoire... et cela très précocement!
La dysfonction du myocarde est reflétée (principalement) par une altération de son épaississement.
- Il faut faire attention, l'épaississement du myocarde est vraiment l'élément clé! Il ne faut pas se faire prendre au piège en évaluant seulement le mouvement de la paroi. Le mouvement pouvant être tout simplement causé par le myocarde normal environnant qui tente de compenser l'ARC.
Un épaississement est...
- Normal si > de 30%
- Hypo si 10 - 30%
- Absence si <10%
Il faut donc évaluer chaque paroi (et je recommande dans plus d'une vue) pour confirmer le tout!
Le parasternal court axe...
- Permet d'avoir une visualisation de toutes les parois... mais sur un très petit segment!
- Le PSC permet de rapidement identifié des ARC majeurs (qui implique plusieurs parois)
- Il s'agit donc d'un bon screening... mais attention d'être faussement réassuré par le PSC... lorsqu'une seule paroi est atteinte, cela peut être très difficile à identifier en PSC!
  - Par exemple :
    - un arc à la paroi latéral sera flagrant en A4 mais facilement manquable en PSC...
    - Idem pour la paroi antéro-septal qui sera facilement identifié en PSL mais facilement manquable si isolé en PSC...
Donc, je me répète... on examine chaque paroi dans deux vues optimalement!

Limitation :

Impossible pour nous de différencier aiguë de chronique... si possible consulter ETT antérieur!
Nous recherchons principalement des atteintes ischémiques aigues avec atteinte fonctionnelle cardiaque importante... nous cherchons par conséquent principalement une absence d'épaississement si une ou plusieurs parois. Il faut accepter que nous risquons de manquer des atteintes très focales ou celles avec une diminution de l'épaississement sans absence complète.
À l'urgence et pour nos besoins, le mot régional est très important. Sans expertise, il est très difficile de différencier une atteinte diffuse sur multiples ARC combinées versus une maladie une maladie diffuse! Dès que l'atteinte est diffuse, atypique, mineure/jsuis vrmt pas certain si y'a un ARC... et bien il vaut mieux tout simplement s'abstenir à fin de maintenir notre spécificité!
Nous n'avons pas 45 minutes, nous pouvons rarement installé nos patients en DLG, nous n'avons pas les meilleures machines... il faut donc, encore une fois, avoir l'introspection de dire que nos images sont non concluantes pour les ARC... ce qui n'empêche pas d'être concluant pour la FeVG, VD, épanchement, valve...

Example of thickening

1) Focus on the anterior wall --> Normal thickening

2) Focus on the inferior and inferolateral walls --> Absence of thickening

Example of thickening

1) Concentrez-vous sur la paroi basal du septal --> Épaississement normal

2) Concentrez-vous sur la paroi apicale --> Absence d'épaississement

Quiz

**Les réponses ciblant exactement l'endroit des ARC se situent à la section suivante**

Cas #1

H 40a, malaise mal différencié avec diaphorèse ayant persisté toute une nuit il y a de cela 48h. ECG avec inversion onde T en antéro-latéral...

o Clip 1 : ARC a/n septal et apical suggérant lésion de l’IVA

o Clip 2 : SX court axe démontrant un ARC de la paroi antérieure suggérant une atteinte de l’IVA

o L’atteinte fut par la suite confirmée en coro et traitée avec 1 stent.

Cas #2

H de 49a se présentant à l’ambulatoire avec ‘’douleur idem de ses cholélithiases’’. Bilan ordocollective avec bilan Hep-Panc normal.

o ECG contrôlé q 30mins x 2 avec élévation ST suspecte en septal/antérieur + présence onde Q. Pas de comparatif récent.

o EDU démontrant présence ARC territoire de l’IVA (clip PSL et A4).

o Départ immédiat en hémodynamie avec confirmation de la lésion causale dans l’IVA.

o Tropo reviennent par la suite à 6500.

Cas #3

H 64a. ROSC post ACR avec rythme défibrillable.

o ETO fait par la médecin d’urgence --> identification ARC paroi inférieure --> Décision par le cardiologue d’amener le patient directement en coro.

o Malheureusement le patient n’a pas survécu et ne s’est pas rendu à sa coro.

Cas #4

· H 68a. Fièvre intermittente depuis 1 an et dyspnée. Hx de drs lors de pelletage il y a deux mois. Tropo 600, BNP ++ élevé et RXP compatible avec surcharge. ECG sans ischémie aiguë.

o EDU : identification d’akinésie septale et antérieure avec hypokinésie inférieure et inféro-latéral laissant suggérer une maladie des trois vaisseaux.

o ETT formelle effectuée 48h plus tard confirme les trouvailles.

o Patient hospitalisé en attente des prochaines investigations.